למה מתייחס בימנו המושג "טיפול נפשי" או "פסיכותרפיה"?

טיפול מהסוג שבו אני עוסק, מתחיל בדרך כלל בכך שאדם פונה למטפל כדי להשיג אצלו מענה לסבל עז או מתמשך שהוא חווה ושאותו הוא תופס כמבוסס על גורמים נפשיים.

 

לפונה לטיפול יש מבחינתו בעיה[1]: פער בין מצבו הקיים עם הסבל שבו לבין מצב אחר אותו הוא מדמיין כאפשרי, מצב שבו הוא מרגיש יותר טוב. לפעמים הפונה מגיע עם "בעיה מוצגת" (ה"תלונה", ה"סימפטום", מה שהפונה מציג כדבר שבגללו פנה) שהיא במישור הרגשי - כמו עצב, פחד, כאב רגשי.  לפעמים התלונה היא במישור הפיזי - כמו כאבי בטן שאובחנו כ"פסיכוסומטיים", ולפעמים המיקוד הוא בסיטואציה בעייתית -  כמו כישלון בבניית זוגיות. בכל המקרים מדובר במצב בו המטופל סובל.

 

כדי שהטיפול, דהיינו סדרת המפגשים של המטופל עם המטפל, יספק מענה לסבלו, צריך להתקיים תהליך של שינוי אצל המטופל בתחומים שאינם הבעיות עצמן שאותן הוא מציג, אלא שינוי בבסיס לקיומן של אותן בעיות.  שכן, אילו הייתה למטופל נגישות ישירה לשינוי הרגשתו, או לשינוי תחושתו הפיזית, או לשינוי הסיטואציה שאותה הוא מזהה כמקור למצוקתו, היה מן הסתם כבר עושה זאת.

לכן, המפגש עם המטפל יכול במקרה הטוב לספק מתווה לשינוי אצל המטופל במבנים, בתכנים ובדינמיקה של נפשו, שעל בסיסם נוצרה ותוחזקה בעייתו המוצגת.

התיאור הנ"ל של  טיפול כמכוון לשנות את הגורמים שמספקים תשתית  (underlying causes)  לבעיה המוצגת, תואם את הגישות השונות לטיפול בבעיות שמוצגות או שמאובחנות כנפשיות. אחד ההבדלים בין השיטות השונות הוא ב"עומק" הבסיס שאליו הן מכוונות: באנאלוגיה לעץ, ניתן להתמקד בענף שעליו צומחים העלים הכמושים של הסימפטומים, או לגזע, או לשורשים. למשל, בטיפול בפוביה יש גישות שיפנו לעסוק ישירות בהתנהגות (כמו חשיפה הדרגתית), יש גישות שיתמקדו במחשבות שעולות נוכח הגורם (למשל טיסה) המפחיד ומהוות בסיס לרתיעה וההימנעות, ויש גישות שיתמקדו במבנים ותהליכים נפשיים כלליים יותר שמהווים בסיס להיווצרות והשתלטות של מחשבות כאלה. 

 

"טיפולים נפשיים" - מה זה כולל כיום? במה ובמי מטפלים? מי מטפל ואיך?

 

כשבוחנים את שדה הפעילויות המתקיימות תחת הכותרת "טיפול נפשי", היינו - מפגשים פורמליים בין פונה הסובל ממצוקה נפשית (או אובחן כסובל ממצוקה שבסיסה נפשי) לבין מטפל שמציע לו את עזרתו המקצועית - ניתן למצוא מגוון רחב וקשה לסיווג של התרחשויות. מצד המטופלים יש מגוון רחב של בעיות מוצגות שונות ומצד המטפלים יש שלל של מקצועות  ואסכולות ושיטות ושילובים ביניהם. משני הצדדים יש את השונות האישית הבסיסית בין אדם אחד לשני.

אותו אדם, יכול להגיע עם אותה בעיה, למשל חרדתיות, לעובד סוציאלי פסיכותרפיסט, לפסיכיאטר, או לפסיכולוג קליני - שהם המקצועות הקונבנציונליים, האקדמיים, העיקריים בטיפול נפשי. מטפלים מכל אחד מהמקצועות האלה לומדים ומתמחים באחת משיטות טיפול נפשי בעלות ההכרה הממסדית או שילוב של כאלה. למשל, יש מטפלים מכל אחד משלושת המקצועות הנ''ל שמטפלים לפי אחת מהשיטות הפסיכודינמיות, יש שמטפלים לפי השיטה התנהגותית-חשיבתית(CBT), ויש שמטפלים לפי גישת הטיפול המשפחתי (או לפי אחת מהגישות המוכרות האחרות).  בין המקצועות האלה יש לפסיכיאטרים את הייחוד שהם עושים גם טיפולים לבעיות נפשיות שאינם טיפולים נפשיים, בעיקר תרופות.

בנוסף למטפלים מהמקצועות האקדמיים הקונבנציונליים האלה, אותו אדם עם חרדות יכול להגיע גם למטפל "אלטרנטיבי", או של "רפואה משלימה" מאחת מהגישות הרווחות הרבות מאוד.

 

בפני אותו אדם וביחס לאותה בעיה עומדת בחירה בין מגוון רחב של מטפלים שונים עם מגוון רחב של שיטות שונות שמציעים את עזרתם.

לאותו מטפל, למשל פסיכולוג קליני פסיכודינמי, מגיע מגוון רחב של אנשים עם מגוון רחב של בעיות מוצגות כגון: הפרעות אכילה, חרדה, דכאון, התמכרויות, התפרצויות זעם, פוביות, בעיות ביצירת קשר קרוב ועוד.

 

• ניתן לראות שבשדה הזה של טיפול בבעיות נפשיות יש:

• מקצועות ודיסציפלינות שונות: ממסדיות ואלטרנטיביות.

• אסכולות ושיטות שונות.

• סוגי סימפטומים ובעיות שונות.

• שונות אישית בין מטפל למטפל ובין מטופל למטופל.

כך יש מגוון עצום של שילובים וקומבינציות שונות של התרחשויות שמתקיימות תחת הכותרת "טיפול בבעיה נפשית": מפגש של אדם מסוים עם סימפטום מסוים, עם מטפל מסוים מאחד מהמקצועות, שעובד לפי אחת הגישות או שילובי הגישות הקיימים במקצועו. כך, "טיפול נפשי" או "פסיכותרפיה" משמש לתאר מגוון גדול של אירועים עם שונות רבה ביניהם.

 

ניתן לחלק את ההתרחשויות המתקיימות תחת הכותרת "טיפול" (תרפיה ככלל)  לשתי קטגוריות: כאלה בהן המטפל פועל פיזית על המטופל, וכאלה בהן אין התערבות פיזית מצד המטפל בגופו של המטופל.

בקטגוריה הראשונה כלולים רוב ההתערבויות של הרפואה הקונבנציונלית למקצועותיה, כגון: שתרופות, ניתוחים וטיפולים פיזיים אחרים. כמו כן כלולים בה שיטות אלטרנטיביות שונות, כגון: דיקור, שיאצו, תזונה מיוחדת, כירופרקטיקה, ועוד רבות.

בקטגוריה השנייה, שאליה משתייכות הפסיכותרפיות למיניהן, המטפל אינו משתמש באפקט פיזי והטיפול נעשה באמצעות תקשורת בלבד. כלומר, מה שעובר בין המטפל למטופל זה רק מידע: משמעות (ולפי גישות אלטרנטיביות מסוימות – גם "אנרגיה").

 

לפסיכותרפיה פונים אנשים עם מצוקה, שהם מזהים כנובעת (לפחות אולי) מעצמם הנפשי - ז.א. מהאופן בו הם מאורגנים, בו הם חושבים, בו הם מגיבים רגשית, הדרך בה מתקבלות אצלם החלטות בפועל, היחסים עם עצמם וכו'. כלומר, מצוקה שמאובחנת ככזאת שבסיסה בתכנים ובתהליכים בנפשו של הפונה. המונחים "פסיכותרפיה", או "טיפול נפשי", כפי שאני משתמש בו, מתייחס לכול תהליך המתרחש בפגישה או סדרת פגישות, במסגרת חוזה (מפורש או לא) בין פונה עם מצוקה כזו, לבין ספק שירות, המציע לתת מענה מתאים לאותה מצוקה על ידי אפשור שינוי מתאים במטופל, באמצעות תקשורת בלבד.

 

כתהליך של שינוי באמצעות העברת מידע, פסיכותרפיה היא גם סוג של תהליך הוראה-למידה.

 

השיטה אותה אני מציע, SAT, היא סוג של פסיכותרפיה.

 

 

 

סקירה היסטורית קצרה של הפסיכותרפיה הקונבנציונלית:

 

פרויד היה אביה של הפסיכותרפיה במערב. הוא היה רופא. בעקבות תורתו ופיתוחיה בידי תלמידיו לדורותיהם התפתח ענף הפסיכיאטריה מתוך הממסד הרפואי. פסיכיאטריה הייתה והינה אחת מההתמחויות בהן יכול רופא לבחור להתמחות. עד שהומצאו עוד ועוד תרופות פסיכיאטריות, פסיכיאטרים טיפלו בעיקר באמצעות הפסיכותרפיות הפסיכואנליטיות שפיתחו פרויד ותלמידיו. הם היו בנים חורגים במקצועות הרפואיים: היחידים שמטפלים בדיבור, שאינם מאבחנים בבדיקות פיזיות של הגוף, ואינם מתערבים פיזית בגוף.

כשהטיפול הוא פסיכותרפי, איזה ערך יש להיות המטפל רופא? מה הרלוונטיות של לימודיו והכשרתו בפיזיולוגיה, באנטומיה, בפרמקולוגיה או בביו-כימיה? הסיבות שהיו אלה בעיקר רופאים שעסקו בטיפול נפשי, הן היסטוריות ותרבותיות-פוליטיות יותר מאשר מהותיות.

ובכל זאת, כמקצוע שמקורו בממסד הרפואי, המודל השליט בפסיכותרפיה היה (ועודנו במידה רבה) המודל הרפואי.

זהו מודל שמבוסס על מושגים כגון מחלה, דיאגנוזה, אטיולוגיה, פרוגנוזה ואינטרוונציה. למרות שונותה המהותית, הפסיכותרפיה הוכנסה לאותה תבנית שמקובלת בכל ענפי הרפואה המערבית. דבר זה יצר אבסורדים מהסוג של הגדרת ההומוסקסואליות כמחלה ואז מאוחר יותר, בהצבעה של וועדה של פסיכיאטרים, היא חדלה להיות מחלה. הנוכל לדמיין וועדה של רופאים פנימיים קובעת בהצבעה ששחמת הכבד אינה מחלה? זה רק מדגים מקצת מהאבסורדים ובלבול המושגים והפרדיגמות הרווחים בשטח הפסיכותרפיה.

 

כבנפרד מהממסד הרפואי ובתי הספר לרפואה באוניברסיטאות, התפתחה באקדמיה בהדרגה הדיסציפלינה "פסיכולוגיה" לכיוון של מקצוע טיפולי.

בפסיכולוגיה האקדמית התפתחו בנפרד שני זרמים עיקריים הרלוונטיים לפסיכותרפיה.

האחד, הידוע כביהֵביוריזם, התחיל ממחקרים על למידה אצל חיות והציג מודל של התנהגות נלמדת על ידי התניה, במושגים של גירוי ותגובה, וחיזוקים חיוביים ושליליים. מכאן התפתחו שיטות לשינוי התנהגות שיושמו על די פסיכולוגים. זרם זה התפתח לכלול גם התייחסות לדפוסי חשיבה, ובצורתו העכשווית בשטח הפסיכותרפיה הוא קרוי CBT - טיפול חשיבתי-התנהגותי. 

הזרם השני, ה"פסיכודינמי"[2], כלל פיתוח של תיאוריות אישיות ושל כלים לבחינה ומדידה של אפיונים נפשיים. בזרם הזה, להבדיל מהביהביוריסטי, יש התייחסות רבה לתכנים ומבנים לא מודעים - תת-הכרה.  במסגרת הזרם הפסיכודינמי פותחו בין היתר כלי אבחון, הקרויים "השלכתיים" כגון מבחן הרורשך (כתמי הדיו המפורסמים), מבחן ה TAT (תמונות שעליהן מתבקש הנבדק לספר סיפור), ועוד כלים שנועדו לאפשר הצצה לתת-הכרה של הנבדק.

כך הגיעו הפסיכולוגים מהזרם הזה לשדה הקליני לראשונה, כמאבחנים. הפסיכולוגים נודעו אז בממסד הפסיכיאטרי כאנשים עם המזוודה - הם נשאו את ערכאות הטסטים על אביזריהם בתיק מיוחד. כשפסיכיאטר רצה אבחנה מבדלת, הוא פנה לפסיכולוג שיעביר מבדקים ויאבחן. בהדרגה נכנסו גם הפסיכולוגים הפסיכודינמיים שלא עברו הכשרה והסמכה במכון פסיכואנליזה לעיסוק גם בטיפול נפשי.

הפסיכותרפיה שעשו הפסיכולוגים הפסיכודינמיים לא הייתה שונה מזאת שעשו הפסיכיאטרים - בעיקר שיטות שהסתמכו על פרויד ותלמידיו. בהמשך הצטרפו אל הפסיכיאטרים והפסיכולוגים פסיכותרפיסטים מדיסציפלינה נוספת - עבודה סוציאלית.

 

כזה הוא המצב הרווח היום בפסיכותרפיה האקדמית: בין אם זה פסיכולוג קליני או עו"ס קליני או פסיכיאטר, כולם לומדים את אותן תיאוריות ושיטות פסיכותרפיות. אנשים משלושת הדיסציפלינות לומדים יחדיו במסגרות כמו בתי ספר לפסיכותרפיה באוניברסיטאות, או מכונים פרטיים להכשרה מקצועית. זה מעיד על כך שאולי החלקים בכל אחד ממסלולי הלימוד הנפרדים של שלושת המקצועות האלה שאינם חופפים את הנלמד באחרים (החלקים שנלמדים באחד המקצועות אבל לא בשלושתם) - אינם ממש רלבנטיים לפסיכותרפיה.

 

מכיוון שראשיתה של הפסיכותרפיה היה בממסד הרפואי (בפסיכיאטריה כאחת מההתמחויות הרפואיות) ובגלל מעמדו הרם של ממסד זה בחברה המערבית, המודל השליט עד היום בשדה הפסיכותרפיה הוא המודל הרפואי.

כך, בדומה לענפים אחרים ברפואה, גם פסיכותרפיסטים שאינם רופאים פסיכיאטרים מתייחסים לאבחון על פי מחלות וליקויים, לתקינות ואי-תקינות.

הפסיכיאטריה עצמה נעה בעשורים האחרונים יותר ויותר לכיוון פרמקולוגי, מגמה שמחזירה אותה לחיק הרפואה הקונבנציונלית, לפחות מבחינת אמצעי ההתערבות הטיפולית, ומרחיקה אותה מפסיכותרפיה[3].

בנוסף, גוברת הדרישה למדעיות בתחום - לשיטות לאבחון וטיפול מבוססי מחקר מדעי (evidence based). דרישה זאת נובעת בין היתר מרצון הפסיכולוגיה האקדמית למעמד של מדע אמפירי[4] ומההשפעה של דרישות מממני טיפול כגון ארגוני ביטוח בריאות.

 

 

 

[1] באופן כללי המושג "בעיה" תמיד מתייחס לפער בין המצוי לרצוי והיא שייכת (היא של) למי שרוצה מצב שונה מהקיים (גם בעיה מתמטית היא "בעיה" רק של מי שרוצה תשובה שעדיין אין לו לשאלה מתמטית). בהקשר הטיפולי יש להבחנה הזאת משמעות כאשר מישהו טוען שלאדם אחר מסוים "יש בעיה" כשהוא בעצם מתכוון שיש לו עצמו בעיה לגבי אותו אחר: "יש לו בעיה בהתנהגות" לעומת "יש לי בעיה עם ההתנהגות שלו".

 "פסיכודינמי" משמש ככינוי כללי לגישות שמבוססות על הגישה הפסיכואנליטית לדורותיה.[2]

[3] אירונית, מרכז הכובד של העיסוק של פסיכיאטרים בפסיכותרפיה עבר מהגישות הפסיכודינמיות שבראשיתן פותחו בעיקר על ידי רופאים אל עבר הגישות כגון CBT שפיתחו פסיכולוגים.

[4] היסטורית, החוגים לפסיכולוגיה באקדמיה שויכו לפקולטות למדעי החברה או אפילו, רחמנא ליצלן, למדעי הרוח. הפסיכולוגים האקדמיים שאפו למעמד של מדענים של ממש -שאיפה שזכתה כהלצה לכינוי physics envy על משקל ה- penis envy של פרויד.