טיפול נפשי: אומנות לעומת מדעיות

ביקורת על יסודות התפיסה (הפרדיגמות), הרפואית, המדעית והאקדמית של הפסיכותרפיה והצגת יסודות התפיסה שבבסיס ה SAT:

 

התפיסה והשיטה של טיפול נפשי אותה אני מציג אינה מבוססת על המודל הרפואי, ואינה מדעית או אפילו אקדמית.

למיטב הבנתי, היכרותי וניסיוני, המודלים או הפרדיגמות האלה אינם רלבנטיים לתהליכים פסיכותרפיים, אינם תורמים פרקטית, ויש בהם אפילו מידה של נזק. כמו כן, מרבית הלימודים העיוניים וההכשרה - להוציא חלק מההכשרות המעשיות של טיפול תחת הדרכה - במסגרות האקדמיות בדיסציפלינות השונות, אינם רלבנטיים לפרקטיקה הטיפולית.

 

בהתאם למודל הרפואי, שהיה רווח בעשורים האחרונים, אבחון לצורך טיפול נפשי ולצורך מחקר על טיפול כזה התבסס על קטלוג של מחלות/לקויות (mental disorders - אשתמש במונח "לקות" בהקשר של המודל הזה) לפי הסימפטומים של המטופל.

התנ"ך האבחוני  של הפסיכיאטריה, ה- DSM לדורותיו, שאותו הפיקה האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה, מכיל רשימה של אבחנות כגון: סוגים של חרדה, פוביות, הפרעות מצב רוח ועוד, כאשר לכל סוג יש רשימת קריטריונים המתייחסים להתנהגויות של המאובחן ולדיווחיו על הרגשתו ומחשבותיו, הנחשבים כסימפטומים.

ה DSM מתעדכן תקופתית. ממהדורה למהדורה נוספות, ולפעמים נגרעות, לקויות (כמו בדוגמה על הומוסקסואליות).

ל DSM קמו כבר מבקרים רבים, ובתוכם המכון הממשלתי האמריקאי לבריאות הנפש (NIMH), המממן הגדול בעולם של מחקר בבריאות הנפש, שהסיר את תמיכתו במדריך האחרון (DSM-5) ב 2013 וטען שהוא חסר תוקף, וכלל אינו מדעי. בתוך זה יש גם ביקורת על עצם המיקוד בסימפטומים באבחון, מתוך הכרה שהטיפול המתאים לשני אנשים עם אותו סימפטום יכול להיות שונה.

אפשר לומר שהממסד הרפואי האמריקאי הכחיש וביטל את התוקף של הפסיכיאטריה מבוססת ה- DSM על סמך ביקורת החושפת את היותה, כפי שאמר מנהל ה NIMH, פסבדו-מדע. הפתרון שהוא הציע הוא פנייה חזקה לפסיכיאטריה ביולוגית: בעיקר מחקר מוח וגנטיקה. הפסיכיאטרים הוזמנו לחזור לגמרי לחיק הרפואה, ולעסוק במה שניתן לחקור במעבדה. שיטות האבחון שמשלו בכיפה, עם אבחונים כמו: "חרדה חברתית", או "דכאון מג'ורי", או "סכיזופרניה", הוכרזו כחסרות כל תוקף.

כך הופרכה היומרה למדעיות לגבי האבחון והסיווג של לקויות, של הפסיכותרפיה הקונבנציונלית שמבוססת על המודל הרפואי הפסיכיאטרי. כפועל יוצא,  נגרע התוקף המדעי מהמחקרים על טיפול שבוססו על אותה שיטת סיווג חסרת תוקף.

 

האם פסיכותרפיה יכולה בכלל להיות מדעית? - האם ניתן להשית את הפרדיגמה המדעית על תחום זה, לפתח תיאוריות הניתנות לבדיקה מחקרית אמפירית לאששן או להפריכן? האם ניתן לחקור מדעית שיטות טיפול שונות כדי להשוות ביניהן?

כדי לבחון את השאלות האלה, כדאי להסתכל על מהות התהליכים המכונים פסיכותרפיה:

 

בטיפול נפשי מתרחשת רק תקשורת בין-אישית, תקשורת שמיועדת לעורר אפקטים אצל המטופל שיקדמו אותו אל מצב המטרה של הטיפול. האפקטים הם תנועות פנימיות (עוד על תנועות פנימיות בהמשך) אצל המטופל. תנועות פנימיות שהוא עושה, ותנועות חיצוניות שנובעות מהן.

כדי לחקור טיפול מבחוץ, לבדוק את מה שניתן לצפייה באופן מדיד וסיסטמתי, כמו שהשיטה המדעית דורשת, יש  לבחון שני "משתנים" ואת הקשר ביניהם: האחד זה פעילות המטפל במפגשים הטיפוליים, והשני הוא השינויים החיצוניים[1] במטופל ובנסיבות חייו.

מחקר מדעי מהסוג הזה בודק את הקשר בין שני משתנים (variables) האחד מאפיין את הטיפול הניתן, והשני הוא האפקט של הטיפול כפי שהוא נמדד אצל אוכלוסיית הנבדקים הנחקרת (בד"כ בעלי אבחון משותף).

אנסה להראות מדוע מודל מחקרי כזה אינו ישים לגבי פסיכותרפיה, בהיותו מבוסס על גישה נאיבית ביחס למהות המשתנים:

 

לכאורה ניתן לעשות זאת, למשל לחקור את השאלה: "איזו שיטת טיפול יעילה יותר לטיפול בחרדה, CBT, או טיפול פסיכודינמי באוריינטציה פסיכואנאליטית?".

אפשרות אחת לחקור זאת, היא לקחת קבוצה של נבדקים שאובחנו עם חרדה, ולשלוח חצי מהם באופן אקראי למטפלים לפי גישת ה CBT וחצי מהם למטפלים לפי הגישה הפסיכודינמית (בד"כ תהיה גם "קבוצת ביקורת" שלא תקבל שום טיפול). מודדים את רמת החרדה של הנבדקים (לפי כליי מדידה מקובלים כגון שאלון לנבדק) לפני הטיפול ואחריו, וכך משווים את האפקטיביות של שיטת טיפול אחת לעומת השנייה (ולעומת העדר טיפול) ביחס לאוכלוסיה מסוימת - כאלה שאובחנו כסובלים מאותה לקות, בדוגמה הזאת -"חרדה". האפשרות הזאת מייצגת את הפרדיגמה הרווחת במחקר ה"מדעי" של טיפול נפשי.

בפרדיגמה הזאת קיימים כשלים גדולים ואצביע על חלקם:

​

יש כשל יסודי במיון האוכלוסיה המחקרית:

מחקרים כאלה מתבססים על אבחון על פי הDSM, שנחשב כיום לחסר תוקף מדעי. כאילו יש כאן "מחלה" ידועה, ובוחנים מה השיטה היעילה לטפל בה. במחקרי פסיכותרפיה כאלה, ה"מחלה" היא ישות תיאורתית פיקטיבית, מבוססת על סימפטומים. אפילו בביו-רפואה הקונבנציונלית, לגבי מחלות פיזיות, כבר קיימת הכרה שהסימפטומים הם לא בהכרח בסיס טוב לבחירת שיטת הטיפול. קל וחומר כשמדובר בנפש, והסימפטומים הם חוויות, או דפוסי התנהלות התנהגותיים, או סימפטומים "פסיכוסומטיים"  (במקרה האחרון, מדובר בתופעות גופניות, שאין להם גורם ידוע ברמת הביו-חומרה, ומניחים שהם נגרמים על שיבושים ברמת התוכנה של המוח, כלומר של הנפש).

לפי גישה מחקרית כזאת, מושא הטיפול הוא לכאורה "ישות" ספציפית (ובעצם קונסטרוקט מושגי דמיוני) מהסוג של "בעיה", או "תסמונת", או "לקות", או "מחלה", מסוימת - כגון "פוביה חברתית". אך השונות בין אדם אחד לרעהו יכולה להיות גדולה, ואף קריטית לצורך טיפול - גם כששניהם אובחנו עם אותה פוביה. המבנים הנפשיים שיצרו ושמתחזקים את אותם סימפטומים יכולים להיות מאוד שונים אצל כל אחד מהם.

כדי לראות "סימפטומים" בהקשרם, יש לבחון לא רק מה גורם לסימפטומים, אלא גם לבחון את תפקיד או פונקציה יש להם במערך חייו של אדם. כך אצל שני אנשים עם סימפטומים דומים, המשמעות של הסימפטומים, הבסיס להיווצרותם ותחזוקתם, והפונקציה שהם משרתים במערכת האישית והבין-אישית שלהם, יכולה להיות מאוד שונה. לעומת זאת, שני אנשים עם סימפטומים מאוד שונים יכולים להיות מאוד דומים בדברים הרלבנטיים לטיפול בהם.

 

אם נשווה את מחקרי הפסיכותרפיה הקיימים מהסוג הזה למחקר קליני בביו-רפואה הקונבנציונאלית,  נראה שהם נערכים במבנה שהוא לכאורה מקביל: למשל, מחקר המשווה בין האפקטיביות של תכשירים תרופתיים שונים בריפוי של שחפת, או של זיהום סטרפטוקוקי בגרון. כך, המקבילה לשחפת היא למשל "חרדה" והמקבילה לאנטיביוטיקות שונות היא שיטות פסיכותרפיה שונות.

אלא שלמעשה המצב בחקר הפסיכותרפיה מקביל למצב שהיה מתקיים לו היו עורכים מחקר בביו-רפואה על שיטות שונות לטיפול בעייפות כרונית, בלי להתייחס לשונות האפשרית בגורמי הרקע לעייפות:  חסך תזונתי? סרטן? וירוס אפשטיין-בר? הפרעות שינה? ועוד אפשרויות שונות שתתאים להן שיטות טיפול שונות בהתאם. זה ברור שאי אפשר להסתפק רק בסימפטום ברמה מערכתית כזאת, כמו "עייפות כרונית" כבסיס לסיווג לצורך התאמת טיפול. הסימפטומים המשמשים לאבחון נפשי מסוג DSM, הם כאלה, ברמה כלל מערכתית.

​

יש כשל יסודי בזיהוי "המשתנה הבלתי תלוי" - מה שהמטפל מגיש למטופל:

במחקרים כאלה, כמו בדוגמה של השוואה בין טיפול פסיכודינמי לבין טיפול CBT בחרדה, מניחים שכדי לאפיין את התנהלותו הרלבנטית של המטפל במפגש הטיפולי (כלומר את מה שהוא "יגיש" למטופל כעזרה לפי השיטה - "המשתנה הבלתי תלוי") מספיק לדעת מה הגישה שבה הוא הוכשר והוסמך (CBT או "פסיכודינמית" בדוגמה הזאת) ושאותה הוא בא ליישם אותה בטיפול המחקרי.

אך לצורך מדעיות, יש לבחון את ההתרחשות בפועל: המשתנה הבלתי תלוי צריך להיות מאפיינים של התנהגותו (כולל המילולית) של המטפל כפי שהתרחשה בפועל במשך הטיפול - כלומר בסדרה של סשנים של תקשורת בין-אישית, אינטראקטיבית, בין  מטפל למטופל. אבל, בשיטות הפסיכודינמיות הרווחות אין פרוצדורה סדורה (לפחות מעבר לשלב הראשוני של ה"אינטייק" שיכול להיות לפי פרוטוקול מפורט) מפורטת. המטפל הפסיכודינמי יכול להיות מכוון בתקשורתו עם המטופל על ידי התיאוריה בה הוא אוחז, והמשגותיו על פיה, אך אין  דרך מתוות עבורו ברמה פרטנית וקונקרטית של פרוטוקול, והוא נותר עם חופש רב לגבי מה הוא אומר/שואל ומביע, מתי ואיך. יכולה להיות שונות גדולה בין מה שמטפל פסיכודינמי בדיוק יעשה בפועל (בכל מקרה רק תקשורת) עם מטופל אחד, לעומת עם מטופל אחר, גם אם ה"אבחון" זהה. כמו כן יכולה להיות שונות גדולה בין מה שיעשה בפועל מטפל פסיכודינמי אחד, לעומת מטפל אחר מאותה גישה, במפגש עם אותו מטופל.

גם בטיפולים לפי שיטת ה CBT, שהיא הרבה יותר מובְנית ושיטתית, ושהמטפל בה הרבה יותר דירקטיבי, נותרת השאלה לגבי מה בעצם עשה המטפל, שתרם לשינוי שנמדד אצל המטופל (כשיש כזה).

מטפלים משני הסוגים, יתארו את ההתרחשות בסדרת המפגשים הטיפוליים, ואת התנהלותם בהם, במונחים של הגישה והתיאוריה שמנחה אותם. ברמה הזאת, יכולה להתקבל אחידות לכאורה, בין טיפולים שונים של אותו מטפל או בין שני מטפלים מאותה גישה. מטפל פסיכודינמי יכול למשל להתייחס לכך שהוא יברר את אופי היחסים שהיה למטופל עם אימו בילדותו, ויכוון את המטופל לראות קשר בין זה לבין דברים מסוימים שהמטופל חווה בהווה. מטפל ב CBT יכול למשל, להתייחס לכך שהוא יברר איזה סוגים של "עיוותיי חשיבה" (cognitive distortions) קיימים אצל המטופל וידריך אותו בתיקונם.

תיאורים כאלה אינם מבחינים בשונות של מה שקורה בפועל תחת ההכללות האלה, במסגרת יישום השיטה על ידי מטפל מסוים עם מטופל מסוים.

גם אם במחקר כזה מתגלה עדיפות סטטיסטית לגישה אחת על פני רעותה, לא ניתן לדעת אם ליחס את ההבדל לשוני בין השיטות וכיצד הן מכוונות את התנהגות המטפל במהלך הטיפול: ניתן למשל להעלות על הדעת שכל אחת משתי הגישות שונות מושכת סוג אחר של "אישיות" של מטפל להתמחות בה ושההבדל בתוצאות המחקר בין הגישות אינו קשור כולו במישרין לשיטות עצמן אלא גם ואולי בעיקר קשור לשונות ב"אופי" בין מטפלים בגישה אחת לעומת מטפלים בגישה האחרת.

​

​

​

העמימות הבלתי נמנעת של תקשורת בין אישית

כשבאים לאפיין או לתאר תקשורת בין-אישית, ובמיוחד תקשורת כזאת שעוסקת בעולם הפנימי, נתקלים באי-הוודאות, או העמימות, המובְנית בתקשורת כזאת: בכל שיחה בעל פה בין שני בני אדם, עוברים ביניהם אינספור פיסות וקונסטלציות של משמעות, ברובן שלא במודע.

בתקשורת כתובה, מעבר לתוכן עצמו, יש דברים מסוג: סוב-טקסטים, נימה, משלב השפה, סגנון, ועוד אפיונים רבים שהם חוץ-תכניים. כשהתקשורת היא בין שני אנשים שיש ביניהם מערכת יחסים משמעותית, המקום לקריאה בין השורות גדל.

כשמדובר בשיחה בעל פה, נוספים לטקסט גם מאפיינים קוליים, כגון: טונאליות, קצב, חיתוך דיבור, ווליום וצבע קול.

כשהשיחה היא פנים אל פנים יש, בנוסף לכל הנ"ל, את כל המידע הוויזואלי המביע משמעות: של הבעות פנים, של תנוחות הגוף, של שינוי בצבע העור, ושל תנועות ומחוות הגוף.

בשיחת פנים אל פנים, זורמות בכל רגע אינספור פיסות מידע כאלה, המצטרפות לקונסטלציות של משמעות.

 

בנוסף לכל זאת, המשמעויות שמועברות בשיחה בין שני בני אדם תלויות לא רק בהתרחשות הרגעית, אלא גם בהקְשרים שבהם השיחה מתקיימת.

המשמעות של התקשורת בין שניים אינה טמונה רק בשיחה עצמה אלא נקבעת במידה רבה על ידי גורמי רקע כגון: היסטוריית האינטראקציות ביניהם, נוכחות של עדים לשיחה, דמותו ומעמדו של בן שיח אחד אצל השני ואיך נדמה לכל אחד שהשני תופס אותו, וכו''.

 

המשתתפים בשיחה (וקל וחומר הצופים בה מן הצד) אינם יכולים לדווח לעצמם או לאחרים על כל מלוא המורכבות של מה שעבר בתקשורת ביניהם וכיצד הועבר.

מכיוון שטיפול נפשי הוא רק תקשורת, כשקורה שינוי אצל המטופל במהלך הטיפול, השאלה של מה סיפק המטפל ("המשתנה הבלתי תלוי")  מתרגמת לשאלה: אלו משמעויות עברו מן המטפל אל המטופל, שהשפיעו ותרמו לשינוי ("גרמו" לו) ואיך הועברו?

 

ההתנהגות של המטפל בפגישה הטיפולית היא אינטראקטיבית: היא נקבעת לא רק עלי ידי מה שהוא הביא איתו בכניסתו למפגש (הגישה שלו[2], ה"אופי" שלו, מצבו באותה שעה, עמדתו כלפי המטופל ע"ס מידע קודם, וכו'), אלא גם כתגובה להתנהגותו של המטופל מרגע לרגע בפגישה.

המטפל קולט מהמטופל שידורים מורכבים, רב ערוציים, שעוברים אצל המטפל עיבוד וארגון למשמעויות, שרק לחלקן הוא מודע, והן משפיעות על התגובה שלו שרק לחלקה הוא מודע, כפי שהיא משודרת למטופל.

ניתן לומר שחלקים מההתרחשות בפגישה הטיפולית, שהם קריטיים לתיאור ולהבנת אותה התרחשות, הם ב"קופסה שחורה" מבחינת הצופה בה.

 

בנוסף, כל הרכיבים: השידור, הקליטה, ההבנה, התקשורת. כולם מורכבים כל כך, שהם בעצם בלתי ניתנים לפירוק.

מה שמתרחש בפועל בחדר הטיפול אינו ניתן לרדוקציה ל"שיטה".

אפילו בטיפולים לפי השיטות הסדורות ביותר, כמו למשל CBT-cognitive behavioural therapy, בפועל מתקיימים כל הפקטורים של תקשורת ושל עיבוד  משמעות שהם מחוץ לשיטה - פקטורים שאינם נכללים בהוראות הפרוטוקול.  הפרוטוקול אינו מכתיב למטפל את התנהגותו ברמה כמו: "כשאתה שואל אותו על דפוסי החשיבה שלו, עשה זאת בטון רך ובקצב מהיר ועם חצי חיוך" - ועם זאת,  הפקטורים האלה מן הסתם משפיעים מאוד ומייצרים שונות גדולה ביעילות של מטפלים.

המשמעות שמשודרת מהמטפל טמונה במילותיו, בקולו, בהבעותיו וביתר האספקטים המאפיינים תקשורת מילולית בדיבור בעל פה, ביחד עם ההקשרים הרלבנטיים. חלק גדול ממה שהמטפל מגיש למטופל אינו במודע ואינו סיסטמתי בשום צורה פשוטה או מדידה. מצד המטופל, המשמעות שנקלטה תלויה באופן האידיוסינקרטי שבו הוא עיבד את האותות של המטפל.

 

בתקשורת כזאת של "שיחה טיפולית" יש ריבוי עצום של גורמים או "משתנים" שהאינטראקציה ביניהם קובעת  את המשמעויות שעוברות ואת האפקט שלהן. אין-ספור פריטים, וצא ומדוד מה בעצם קורה שם בקומוניקציה. איך ניתן לפרק את כל זה ל"גורמים" מזוהים או לממדים מדידים של "משתנים" כפי שנדרש למחקר מדעי? - מעשית זה בלתי ניתן לחישוב.

כיצד יכול החוקר לזהות בהתרחשות הטיפולית מה הם הדברים הרלבנטיים וכיצד ליחס להם את המשמעויות המתאימות? מה זה אומר עכשיו אם הוא מדבר בקול יותר רך, או יותר לאט, או שזווית העין היא כזאת? ומה זה אומר שיש לו משקפיים, שהוא גבר ובן 42?

 

כשקורה שינוי בכיוון הרצוי במהלך טיפול, אם המטפל יתאר את התהליך - את האירועים המשמעותיים שהתרחשו בפגישות, ואיך הם השפיעו על השינוי - הוא יעשה זאת על פי התיאוריה בה הוא אוחז.

צופה מבחוץ[3] יכול לתאר הדברים ולהסבירם אחרת.

ניתן למצוא התייחסויות מסוגים שונים לכך בספרות המקצועית. לדוגמה, אחת הטענות שעולות לגבי טיפולים מסוגים שונים, היא שהפקטורים הרלבנטיים שתרמו לשינוי, הם הקיום של מסגרת קבועה שבה המטופל מקדיש זמן לדבר ולחשוב על חייו, מול מישהו שמקשיב לו, ומתייחס אליו בעניין ובלי שיפוטיות, ותו לא. ההנחה כאן היא שיש לאנשים יכולת ריפוי עצמי שיכולה להיות מופעלת בהינתן תנאים בסיסיים תומכים פשוטים ומינימליים מאוד ואין בהכרח צורך במעבר לכך. לפי הנחה זאת, מרבית הפעילות של המטפל, שאותה הוא ממשיג ומתאר ומשתדל ליישם בהתאם לתיאוריה שלו, היא בעצם לוואי לא רלבנטי (במקרה הטוב).

דוגמה לשיטת טיפול שמבוססת על הנחה "מינימליסטית"  כזאת, היא השיטה הרוג'ריאנית. בשיטה הזאת המטפל אמור רק "להדהד" את דברי המטופל באמפתיה: לחזור על דבריו כמעט מילולית, באופן שאמור להראות למטופל שהמטפל מקשיב לו היטב, עם קבלה והכלה. חוקרים שהסריטו פגישות של טיפולים כאלה שמו לב לדברים נוספים, שאינם חלק מהשיטה והיו ככל הנראה מאוד רלבנטיים להבנת ההתרחשות: הם שמו לב לתגובות של המטפל שככל הנראה השפיעו על המטופל וגם הוא וגם המטופל לא היו מודעים להן: תוך כדי שהוא הקשיב למטופל, המטפל שידר מצידו אותות קטנים מהסוג של שינוי קטן בהבעת פנים, או של שפת הגוף, כחכוח גרון, שאיפה עמוקה של אוויר, וכיוצ"ב. אותות שהופיעו באופן סיסטמתי בהתאם לסוג לתכנים שביטא המטופל.

גם כשהמטפל חזר על דברי המטופל, היו מצידו אותות לא מודעים כאלה שאייכו (qualified) את מבעו.

מטפל CBT יכול לטעון שבשונה ממה שחשב המטפל הרוג'ריאני, הדבר המשמעותי שהתרחש במפגש הטיפולי היה בעצם סדרה של חיזוקים חיובים ושליליים שהמטפל נתן באופן סיסטמתי למטופל, בלי משים . ביקורת דומה קיימת לגבי התיאורים וההסברים המוצעים על ידי מטפלים משיטות אחרות, כגון הפסיכודינמיות.

 

במחקרים רבים המשווים אפקטיביות של שיטות טיפול שונות, יוצאת ידה של הCBT על העליונה ביחס לשיטות פסיכודינמיות. הפרשנות המקובלת, התואמת את ההנחות (שעליהן אני מערער) שבבסיס מחקרים כאלה, היא שזאת הוכחה לכך שהשיטה של CBT יעילה יותר.

אפשרות פרשנית אחרת, היא ליחס משקל לפקטורים שאינם פרטי השיטה, אלא קשורים לעצם ה"שיטתיות" שלה (שמגולמת בפרוטוקולים מפורטים) ולהתמקדותה בהיבטים פשוטים של התנהגות וחשיבה. אולי חלק מהיתרון בתוצאות של מטפל CBT נובע מיתרונו באפקט הפלסבו, שנעוץ בכך שהוא משדר כבר בפגישתו הראשונה עם המטופל יותר בטחון, החלטיות, ואופטימיות (שנובעים מהיותו מצויד בארגז כלים מסודר, ותוכנית עבודה מאורגנת וברורה, בשיטה שכבר זכתה לתמיכה מחקרית קודמת). האפשרות הזאת אינה מופרכת על פניה אם נזכרים במשמעות של ה"דאבל" במתכונת ה"דאבל בליינד"[4] במחקרים ביו רפואיים.

גם התפיסה שאיתה המטופל מגיע משפיעה על חוזק "אפקט הפלסבו". אם למשל המטופל שמע ששיטת ה CBT הוכחה מדעית כיעילה, זה יכול להשפיע.

כך, אולי חלק מהמטופלים מגיעים לטיפול CBT עם יותר אמונה מראש בתועלת שיפיקו, ובכל מקרה יש סיכוי טוב יותר שהרושם שיקבלו כבר מהפגישה הראשונה, הוא שהם הגיעו לאיש מקצוע שמשדר שהוא יודע מה הוא עושה, שהוא פרקטי, יש לו תוכנית פעולה והוא מנהל את התהליך בסמכות ולפי שיטה מדעית, לעומת הרושם השונה שאולי יתקבל אצל מטפל פסיכודינמי קונבנציונלי, ולזה יכולה להיות השפעה גדולה על הטיפול.

 

לטיפול נפשי אין ולא יכול להיות בסיס מדעי

כשמתבוננים מקרוב במהות התהליכים המכונים פסיכותרפיה, רואים עד כמה הכלים של ההמשַׂגה והחקירה המדעיים זרים להם.

מדובר בנפש האדם וביחסים בין אישיים. מדובר בתקשורת בין-אישית סוּפר-מורכבת ורבת ערוצים עם אינספור משתנים, הכוללת זירת התרחשויות  מרכזית  שהיא בעולם הפנימי של אדם, הנגיש רק לו.

השיטה המדעית כוללת דרישות לאפשרות של בידוד, או שליטה, במשתנים הרלבנטיים לתופעה הנחקרת, והתייחסות רק למה שניתן לצפייה "אובייקטיבית" - כזאת שצופים מבחוץ יוכלו לראות את ההתרחשות ולהסכים על מה ראו. דרישות אלה אינן מתאימות לשדה הפסיכותרפיה. כל ניסיון להשתית עליה מתודה מדעית נועד לכישלון. לא רק בגלל סיבות טכניות, ששיפורים בטכנולוגיה או במתודולוגיה יוכלו לפתור בעתיד. אלא שעצם מושא המחקר הוא ברמת מורכבות שהיא מחוץ לתחום החישוב, ובוודאי גם מחוץ לתחום לניסוי מבוקר ולא רק מסיבות אתיות. לא רק שהוא מתרחש ברובו בסביבה פנימית שלא ניתנת לצפייה מבחוץ. גם היכולת לצפייה (עצמית) מבפנים, מוגבלת ביותר אצל רוב האנשים אם לא כולם.  גם בהינתן יכולת צפייה,  קיימת מוגבלת מבנית ליכולת לדיווח מילולי מדויק על צפייה כזאת.

השיטה המדעית דורשת תיאוריה עקבית וקוהרנטית, הניתנת להפרכה, שמתארת ומסבירה תופעות נצפות ומובחנות. אין, ולא יכולה להיות כזאת בנמצא לגבי נפש האדם.

 

טיפול נפשי כאומנות

כדי לבחון את המעמד המדעי והאקדמי של שדה הפסיכותרפיה, ניתן לערוך השוואה לשדה האומנויות:  כשמדובר בציור, או בתיאטרון, איש אינו דורש מדעיות.

פסיכותרפיה, כמו אומנויות, היא תקשורת המכוונת לאפקט חוויתי. יש העברת משמעות מכוונת מצד איש המקצוע, הבאה ליצור אפקט מורכב בעולמו הפנימי של הצרכן, שאולי יהיו לו תולָדות משמעותיות בחייו.

לומר שלהכשרת שחקן תיאטרון או במאי דרושה מסגרת ומתודה אקדמית, או שכדאי לחקור מדעית את האפקט של תיאטרון קבוקי לעומת יווני על הקהל, זה אבסורד בעליל. אני טוען שכך הדבר גם לגבי פסיכותרפיה.

היסטורית, אומנויות כמו ציור, או משחק, או בימוי, נלמדו במסגרות נבדלות ולא כמסלול אקדמי. עם זאת, מזה זמן רב, ניתן למצוא לימודי אמנות מעשיים (כמקצוע) גם באוניברסיטאות. מסיבות שהן מן הסתם היסטוריות, ניתן  למשל ללמוד בישראל משחק או בימוי באוניברסיטה, אבל לא ציור. כמו כן, עם התקדמות של תהליך כללי של אקדמיזציה בתרבותנו, מוסדות להכשרת אומנים, כגון בצלאל בירושלים, שבעבר הלימודים בהם לא הובילו לתואר אקדמי, מעניקים היום תואר כזה. יהיה טיב השיקולים להכללת חלק מהאומנויות כמקצועות, במסגרות אוניברסיטאיות, ולאקדמיזציה של מוסדות אמנותיים, אשר יהיה, יש בזה כדי לטשטש את ההבדלים המהותיים בין אומנות מעשית לדיסציפלינות האחרות.

כשמוותרים על הדרישה להתייחסות מדעית או אקדמית לפסיכותרפיה כמקצוע וכעשייה, הדיון בה יכול להיעשות בשפה המתאימה לה, משוחררת מדרישות, מהסוג של אובייקטיביות, כימות, והגדרות מדויקות – דרישות שהיומרה לעמוד בהן בתחום הפסיכותרפיה יכולה לייצר רק פסבדו מדעיות.

 

[1] גם שינוי בדיווח של המטופל על המתרחש בעולמו הפנימי, הוא שינוי חיצוני.

[2] שהיא תמיד אידאוסינקרטית - גם אם המטפל מזדהה עם אסכולה ידועה והוכשר בה, יש לו את הפרשנות האישית שלו שמכוונת אותו.

[3] מתיאורי טיפול שפורסמו, שבהם הוצגו זאת לצד זאת הגירסאות של המטפל ושל המטופל לגבי תהליך הטיפול שהתקיים ביניהם ומה בו תרם לשינוי, ניתן לראות שיכול להיות שוני גדול וניגודים בתיאורים של ההתרחשות, גם בין  הצדדים שהיו מעורבים בו ישירות.

 

[4] גם ביחס לתרופות שהאפקט שלהם הוא על מערכות גופניות שאינן המוח, כלומר שאינן פסיכו-אקטיביות, גילו שלא מספיק שהנבדק לא ידע אם הוא קיבל את התרופה המחקרית או תרופת-דמה, פלסיבו - אלא חיוני שגם הרופא שנותן את התרופה צריך להיות "עיוור" לגבי מה הוא נותן, כי ידיעתו יוצרת שוני בשידור שלו במגע עם הנבדק, שמתרגם לאפקט גופני. הדרישות של ה FDA לגבי המבנה של מחקרים כאלה משקף הכרה בשני דברים: האחד, יש אפקט פלסבו, כלומר השפעה "פסיכולוגית", של השאה (סוגסטיה) לעצם הפעולה של החדרה של חומר (למשל זריקה) שנתפס כבעל סיכוי לרפא, שיכולה ליצור שינויים גופניים ברמות שונות, ולכן משווים את התוצאות בין נבדקים שקיבלו את התרופה האמיתית לכאלה שקיבלו תרופת-דמה, כשהנבדקים "עיוורים לגבי מה הם קיבלו כדי שאפקט הפלסבו יהיה שווה ביניהם וכך מנוטרל סטטיסטית. השני (ה"דאבל" שב"דאבל בליינד"),  אפקט הפלסבו של מתן התרופה,  על התוצאות הגופניות,  מושפע מהמחשבה של נותן התרופה לגבי התועלת האפשרית בה, ולכן גם הרופא נדרש להיות "עיוור" לגבי מה נתן. האמור לגבי תוצאות גופניות, קל וחומר שאמור לגבי תוצאות נפשיות.